基于三类危险源理论的航空地面保障工作危险源分析与控制

　　摘要:本文运用三类危险源理论分析了航空地面保障工作中的三类危险源，指出了地面保障事故的原因及对策；认为应加强危险源基础理论的研究，尤其要加强对地面保障工作中第三类危险源的辨识和控制研究，以期全面认识导致事故发生的各类危险源，提高安全管理水平及事故防治水平。

　　引言

　　航空地面保障工作与飞行训练任务紧密相连。航空地面保障工作能否安全有效地开展直接关乎飞行任务能否安全顺利完成。然而，随着飞机机种的增多和技术性能的提高，航空飞行训练和飞机日常维护对航空地面保障工作的要求越来越高，航空地面保障工作的难度也越来越大。近年来，航空地面保障事故时有发，造成不小的财产损失和人员伤害。事故调研及其致因研究表明：行政上的监督管理固然必要，但是单一化的行政管理也会导致它在长期性、科学性、有效性方面存在较大弊端。另外，拥有先进的安全技术、设施、装备也不是确保安全的“金钟罩、铁布衫”。危险源的存在、不断产生以及未得到及时辨识和控制是事故不断发生的根源。因此，亟需运用科学的危险源理论对航空地面保障工作中的危险源加以辨识和控制，以提高航空地面保障安全水平，保证人员安全，保障飞行任务圆满完成。

　　1.危险源的定义

　　顾名思义，危险源就是导致事故的根源。但迄今危险源的定义尚未完全统一。目前，学界的主要观点有一下几种。

　　何学秋认为，“危险源是认识主体中产生和强化负效应的核心，是危险能量爆发点”。WillieHammer(1980)定义危险源为可导致人员伤亡或物质损失事故的潜在不安全因素。田水承则把“灾变信息”纳入了危险源的范畴，认为：危险源是（安全）认识对象中产生和强化负效应的核心，是危险物质、能量和灾变信息的爆发点[1]。

　　2.三类危险源理论

　　20世纪90年代初，东北大学陈宝智教授提出两类危险源理论[2]。

　　第一类危险源：根据能量释放论，事故是能量或危险物质的意外释放，作用于人体的过量的能量或干扰人体与外界能量交换的物质是造成人身伤害的直接原因。于是把系统中存在的可能发生意外释放的能量或危险物质称为第一类危险源。第二类危险源：在生产、生活中，为利用能量，让能量按照人们的意图在系统中流动，转换和做功，必须采取措施约束、限制能量。导致限制能量措施失衡或破坏的各种不安全因素称为第二类危险源。两类危险源理论认为，任何事故的发生可归结于第一类危险源与第二类危险源共同作用的结果，第一类危险源是事故发生的能量主体，决定事故后果的严重程度；第二类危险源是第一类危险源造成事故的必要条件。评价危险源的危险性时，通过评价第一类危险源来确定事故后果的严重程度，通过评价第二类危险源出现情况来评价事故发生的可能性。

　　西安科技大学田水承教授2001年在两类危险源理论的基础上提出三类危险源的观点[3]。

　　第一类危险源是指能量载体或危险物质；第二类危险源是指物的故障、物理性环境因素(侧重安全设施等物的故障、物理性环境因素)，个体人行为失误；而由于安全管理决策、组织失误(组织程序、组织文化、规则)、不安全行为、失误等造成系统失衡的这种不安全因素称为第三类危险源。

　　3.三类危险源的事故致因机理及相互关系

　　3.1三类危险源的事故致因机理

　　分类区别繁杂多样的事故原因因素，有利于更准确迅速地进行危险辨识，更科学有效地进行危险控制。三类危险源的事故致因机理模型[4]如图1所示。

　　一是强调防御失效(含不设防、防御漏洞)是所有伤亡事故发生的必有环节，是事故根源和事故后果之间的中间环节，防御有效，则事故不会发生，突出强调的是防御对事故控制的重要性。

　　二是把组织不安全行为/失误列为第三类危险源，试图使人们能更全面地认识不同类型的危险源。

　　3.2三类危险源之间的关系

　　第一类危险源是事故发生的（物质性)前提，影响事故发生后果的严重程度。第二类危险源是事故发生的触发条件。第三类危险源是事故发生的本质根源，是前两类尤其是第二类危险源的深层原因，是事故发生的组织性前提。

　　第三类危险源之所以重要，一是容易被忽视。二是能直接导致防御失效。三是仅依靠四站连本身力量难以确保其有能力或有主动性去积极辨识、控制和消除危险源。第三类危险源在一定条件下，甚至决定着第一、第二类危险源的危险等级和风险程度。由此可得出三类危险源之间的关系[5]如图2所示。

　　在上图2中，运用集合理论给出了三类危险源之间的关系如下：

　　区域a：个体行为的不可完全控制，可能发生个体事故(偶发失误、仅涉及个体人的事故)；

　　区域b：不发生事故，虽然存在第三类危险源(组织失误)，但无第一、第二类危险源的直接诱发因素；

　　区域c：可能发生个体事故；

　　区域d：可能发生组织事故(除个体事故以外的事故)；

　　区域e：可能发生组织事故；

　　区域f：可能发生自然灾害事故。

　　4.航空地面保障工作中三类危险源的分布

　　航空地面保障工作中的危险源分布范围广，形式复杂多样，具有隐蔽性和偶然性，仅举例如下。

　　第一类危险源是指能量载体或危险物质。如高压电源、高压气体、超低温液体、强酸强碱、剧毒物质和机电设备的失爆率等。

　　第二类危险源包括物的故障、物理性环境因素。主要指对第一类危险物质的能量约束措施，以及个体人失误等。如气体压力监测、预警系统是防止气体压力过大而爆炸造成损失的措施。此外还有各种保障装备的故障以及电器控制系统仪器失灵、噪声条件、信号、个体人的误操作等，都属于第二类危险源。

　　第三类危险源是指组织管理因素。既包括行政命令管辖得到的因素，如规章制度的制定、连队主官决策正确率、管理系统可靠性、官兵的技能和经验、官兵培训程度、规程标准化执行水平。还包括行政命令管辖不到的安全文化、氛围、安全责任感、安全道德等“软约束”因素。人的素质不同，对航空地面保障事故的发生也有着不同程度的影响。人的素质包括生理素质、心理素质和文化素质。

　　三类危险源在时间维、空间维上相互交织，当它们相遇时就可能发生事故。例如在充氧车压缩机燃烧事故危险源中：

　　第一类危险源氧气在压缩机内达到高压（16Mp）、高温（50℃），与空气组成混合气体并与潜在的可燃物质共同组成了压缩机燃烧的危险基本条件。

　　个体违章，设施、设备脱脂处理不彻底，隔爆防火设施、设备等约束限制失败组成第二类危险源。

　　由于人、组织的因素，如安全管理决策、组织失误、组织人的不安全行为、连队安全氛围欠佳等组成第三类危险源。

　　三类危险源之间相互联系，相互影响，共同形成了充氧车压缩机燃烧危险源系统。

　　在航空地面保障事故的直接原因中，人的因素占97%。而人的失误分为操作失误、监督失误、计划失误和决策失误等。因此，航空地面保障人为事故包括：一是由个体操作失误引起的事故。二是由管理、决策过程失误、技术缺陷、监督不力等造成的事故。其中，个体人操作失误是事故的直接的、显性的人为诱发或激发因素，属于第二类危险源。其他的决策、计划设计失误属于组织与管理失误，是间接的、隐性的人为诱发或激发因素，即第三类危险源。

　　5.结论

　　基于以上分析，为了控制航空地面保障事故的发生应采取以下对策：

　　（1)对第一类危险源进行有效的监控检测。

　　（2)依靠科技发展，采用先进技术及设备，保障人机系统的可靠性和协调性。

　　（3)健全航空地面保障安全管理体制。

　　（4)大力推进航空地面保障安全文化建设。

　　参考文献：

　　[1]田水承，李红霞.关于危险源及第三类危险源的几点浅见.安全科学理论与实践北京理工大学出版社，2005:11-15.

　　[2]陈宝智，王金波.安全管理.天津：天津大学出版社，2008.11.

　　[3]田水承.第三类危险源辨识与控制研究.北京理工大学学报.2001,(7)20-21.

　　[4]何学秋.林柏泉.田水承等.安全工程学[M].徐州：中国矿业人学出版社.2000.6:27~28.86.

　　[5]赵正宏，郑霞.运用现代事故理论提高事故管理水平.现代职业安全2002,(9):34.