企业该如何做好安全防错纠错设计

如果从源头就减少或杜绝出错的可能性，可大大地减少错误的发生。但是无可避免的是，由于人的复杂性，有人参与的事情，就有出错的可能。于是除了要防止错误发生以外，在错误发生的过程中或发生后，为把损失减到最低，或以防错误再次发生，需要一定的举措纠正已发生过的错误。事情发生前防止发生错误，是防错；事情发生中或发生后对错误的纠正，是纠错。

一、防错

>>>>1、防错的意义

防错是日本质量管理专家新江滋生先生在20世纪60年代提出的。防错的目的是在产品设计和生产过程中尽可能早地发现和改正错误，杜绝产品缺陷的产生。防错技术是指在设计产品、夹具、工艺等过程中充分应用防错思想的设计方法，是为防止制造不合格而进行的设计和开发。

在此意义下，防错法有以下作用：

1)减少错误来提高产品利润率；

2)减少时间的浪费可以提高生产力；

3)提高产品使用人性化、提高消费者满意度和信誉；

4)提高产品的可靠性。

防错主要体现设计方面，又可看作是防呆设计。防呆设计还有提高工作效率，降低成本的意义。因为防呆设计可以让装配的工人第一次就做对，想错也错不了，提高装配的效率。但是在安全引导下的防错，防错不仅是针对产品质量，同时还是对防止事故发生的关注。就好像电脑内存，拆过电脑主机的朋友可能都知道，内存槽设计是不对称的，所以我们插内存条的时候，如果方向错误，是装不进去的，这就是一个典型的防呆设计。假如没有这个防呆设计，安装电脑可能就要浪费时间，或者电脑内存方向装错了，导致电脑不能工作。假若线路因为没有防错措施，而不小心接错，则可能导致短路而烧坏硬件。若是电线线路安装错误，更有可能发生漏电，甚至导致火灾。

因此防错的功能不仅仅是提升工作效率和提高产品的质量，还应该发挥其防止安全事故发生的作用。

>>>>2、人类五觉防错

在人身处的环境中，会产生人的五感，包括了视觉、嗅觉、触觉、味觉、听觉。如果人们想喝一杯咖啡，在脑袋里必定会出现这样的场景：在一个晴天午后，坐在室外打遮阳伞的圆桌旁，一抹阳光刚好照了个半身，听着一曲悠扬的慢音乐，手握住用瓷杯装着刚煮好的热咖啡，轻轻地喝一口。圆桌、阳伞、阳光、室外风景是视觉感受，一曲音乐是听觉感受，瓷杯是手的触感（如果有金属材料估计对咖啡的感觉就大打折扣了），刚煮好的咖啡阵阵飘香是嗅觉感受，入口的咖啡带来味蕾的享受是味觉。

在如此场景下，这自然是舒适的、安逸的环境，人的感受就自动调为休闲、舒适的模式，是享受当前的状态。在生产现场，工作人员需要的是适宜的刺激，以警惕对错误发生的可能性。因此，从安全角度，防错措施可以通过人的五感，刺激人们对对生产或工作的环境中可能发生事故的警惕。

视觉

人类的五感当中，70-80%的信息是通过人类的视觉感知的，而且反应最快的是视觉，因此首先可以考虑可视化手段，使人迅速感知危险的可能性。其中，光线与颜色是引起视觉作用的最主要两个因素。具体可参照本章第十节安全可视化管理内容。

嗅觉

嗅觉是通过气味来引起警示。一些有毒害的气体、电气器件的短路、烧焦本身就有气味，可以直接引起现场员工警惕。有些没有气味的有毒气体，例如煤气主要成分是一氧化碳和氢气，无色无味，不易被人发觉，一旦泄漏，很容易引起中毒或爆炸，因此为了让人更容易发现气体泄漏，会在煤气中添加一些有味的物质（例如硫），如有少量泄露，都会让人迅速知觉。把无味转化成有味的，这就是一种从嗅觉上的措施防错。

触觉

电脑键盘的"F"和"J"键会凸起，目的是为了当手指触摸键盘时，可以通过这两个键定位手在键盘上的位置，快速而便捷的正确定位和打字，起到纠错作用。一些停止挡板和阻隔物，可以防止手柄操作中的"过"量。自动换挡的汽车，让那些不熟悉开车，或者容易失误的司机从触觉的角度操作简单化，也有利于减少失误。

听觉

警报是典型的通过声音通报错误的手段，但是目前使用最多的是在错误已经发生，系统才发出警报。在安全预防中，应将错误遏止在发生之前。在系统失效警报的设置上，应将警报步骤提前，在失误操作发生的前一步就发出警报。另外一种方式，则是提醒，即在操作之前，可以通过声音提示的方式，提醒下一个步骤的正确操作。例如语音提示，可以把下一个步骤的正确方式完整说出来。或者某关键步骤，可以以特定的声音提醒操作人员此刻要留心。例如，汽车倒车时发出的声音提示，既可以提示司机注意后面行人，也可以警示汽车后面的行人注意，避免被倒车碰伤。

>>>>3、物品防错设计

（1）添孔或缺角

在USB接口出现之前，台式机都是用PS/2接口作为键盘和鼠标的通用接口。PS/2的设计有两个防错设计，一个是接口中有个长方形的孔，必须与插头中的长方形柱子对接；另外一个是接口四周有三个凹槽设计，必须与插头中的凸起对接。只有这两个特征都对齐了，才能正确插入。如图3-2和图3-3所示：

图3-2电脑插口

图3-3电脑接口

但是这个例子是有防错设计，但是并不是最理想的设计。试想一个插鼠标，一个插键盘，虽然已经有颜色区分，或者手触感的形状区分，但是基本上接口都是在台式机主机的后面。在装机时，人员在大多数情况下并不能轻易地看到接口，基本上都是靠摸着大概是这个位置然后插进去，也很容易插错。所以这种情况，可以改良为不相同的缺角形状，或一个带孔一个不带孔等方式，加以区分。

（2）改变形状

如图3-4所示两个零件，看起来都很相似，但是在左手边凸起的部分位置不一样。其实是安装在不同部位的零件或实现不同的功能。如果操作人员取料不仔细，这就存在了两种零件安装错误。一方面需要返工或零件不可拆卸时直接报废，造成时间和成本的浪费。另一方面，仅仅是浪费还容易解决，如果是因为零件太相似而使安装错误，导致事故的发生，则损失无法估量。

对这种情况，我们可以把零部件设计为不同形状，对于设备或工具则可以改装成更容易辨认形状。如图3-5所示。

（3）添加

有些产品安装设计中，最容易发生的错误是零件由两个点固定。但是如果一个不对称的另外一部分安放在这个部件上，就有会产生上下两个方向和正反两面上的四种可能。于是，在这种情况下防错，可以以添加部件的方式使装置只有一个正确的位置。如图3-6所示。

（4）凹凸有"置"

为了防止物品或装置易位，可设定凹凸对接扣固定。

（5）不对称性

对于同一物品上两个功能不一样的而需要有所差别的情况，可使用不对称性方法作区别。以图3-7所示零件为例：

有些零件，左右部位由于不同功能需要，部位的高低不一致（如图A），但是很容易造成倒装而达不到功能，或产生错误运行，因此可以设计成一边部位成长条，另外的部位短一点以区分两者不一致（如图B），安装时不容易弄反。

（6）明显防错标识

如果对于一些防错特征很难设计的，至少可通过在设备或零件上做明显的防错标识，指导操作人员正确操作或使用，注意隐患。例如，提示"此面向上""易碎"等，都可以有效减少不必要的错误。如图3-8所示。

图3-8"此面向上""易碎"示例

防错纠错的总体目标是"让那些容易发生的失误很难发生，让很难做好的事情易于实现"，如图3-9所示在砂轮机地面的脚印提示，就是防止磨砂轮的操作者站在错误位置，从而防止砂轮飞出伤人的安全事故。

在220V电源插孔上安装档板，可以防止有人将110V电动工具插入，造成短路或者烧伤，都是这样的例子。

图3-9砂轮机前的防错安全提示

>>>>4、防错设计注意事项

（1）仅有唯一正确的放置/装配位置

以USB接口为例，有且只有一个正确的装配位置，当USB插入方向不对是，USB扣就不能顺利接入，接口上的不对称空槽就会组织USB的继续插入。这种方法是让配件或者要放置的物品，只有唯一一个正确的放置位置，当装配或放置的物品方向正确，位置正确，物品才能正确固定，发生其应有的功能。

（2）防错设计特征越明显越好

物品防错设计特征有非对称的空槽、凹槽、土台、不对称性、不相似性等，为的是达到防错的目的。因此在不影响功能或操作的范围类，越夸张、越明显越好，其防错特性才容易显现出来。

（3）以现场人员操作结果为导向设计

任何防错设计都为了即方便操作的人员的使用，又提高正确操作的可能性，降低错误的发生。所以任何防错设计都必须以现场人员具体操作结果为导向的。

二、纠错

>>>>1、什么是纠错

纠错，本意为纠正错误。在经济意义上，即有错误发生时，为了避免更多的损失，所做的一系列措弥补或预防的措施。因此有错误发生的地方，理论上来讲都需要纠错。上文也提到，有人的地方，也会有错的地方。所以纠错实际上也是围绕着人而做的措施。

纠错在安全里有三个含义：

1）错误/事故发生前发现隐患，告诉工作者，让其纠正；

2）为错误/事故发生过程中的危害提供信息及处理的方式方法，纠正错误；

3）错误/事故发生后，对错误的分析，采取应对策略，旨在防止同样错误再次发生。

纠错机制中应当包含以上三个部分，在运行过程可分为：事前预判、事中纠偏（纠错）、事后纠错。

>>>>2、事前预判

事前预判分为两个方面，一个是人的方面，也就是针对员工当事人的角度出发；另外一个是机的方面，也就是从工艺设备设计上，源头的预判。

从员工当事人角度来讲，员工自身需要提升安全意识，丰富安全知识，降低危险性，保证安全性。另外，当员工长时间重复同一项工作时，会对这一项工作产生疲劳，对事情的对错灵敏度会降低，不容易发现其中异常的地方。又或者长期从事的这一项工作从未发生过失误，以为错误不存在。所以需要第三方的诊断，并告知错误是什么，可能出现在哪里，什么时候出现，使当事人有所警觉，及时清除隐患，及时纠正错误的做法，或者不做可能导致错误的事。从事前杜绝失误的发生。

从源头（设计）方面来讲，虽然前文提到通过一些防错的措施或设计，可减少错误的发生，但是这些防错措施本身是否能达到防错的目的，也是需要判断及纠正的。此时，也是需要第三方来诊断分析，然后提出防错意见。防错纠错同时进行，才能更好地防患于未然。

>>>>3、事中纠偏（纠错）

事中纠偏的有效手段是监控，从现场、技术、质量等多方面入手，提高安全可控性，哪里发现有错误马上纠正。在信息化发达的今天，我们可以运用信息化系统手段达到监控的目的。同时，附加人员的跟班、现场巡检等手段，是现场安全全方位掌控。然而在工厂里面难以做到全面信息化，操作系统也是人来维持，有人必有失误的可能性。因此，我们还得依赖员工本身对错误的认知并对错误发生时有即刻纠正的技能。提升对错误的认知，一方面企业需要提供足够多的认知培训机会，另一方面，还需要人员对错误认知自我训练和追求，可通过资格认证等方式促进学习。

>>>>4、事后纠错

失误发生后，或大或小地会带来损失，需要人们的反省思过，但是仅仅想想是不足够的。改正错误是纠错的目的，但是纠错的终极目标是为了防错。为了不再犯重复的错误，并且要把发生过的失误作为经验，供后人借鉴，还需要分析造成失误的原因，研究对策。我们对此可称之为对失误的管理。当失误在既定的管理下由不可控变得可控，才能真正的达到防错。

事后纠错没有事中对失误纠正的即时性，而更多地体现在对流程与机制上的重视和关注，对企业养成事后失误分析、汇编、不合理点改善有重要意义。

>>>>5、纠错手段

通过对历来失误的数据进行汇总统计、分析、分享，来提高人员对失误的认知，使人员对失误的发生有事前预判的能力。可通过以下几种方式方法进行。

（1）信息化手段

对以往失误情况进行汇总整理，把曾经的失误情况及改善措施进行案例汇编，通过建立数据库、技术论坛等方式，使员工了解失误的可能，借鉴历史经验，避免同类错误发生，在设计期把可能的失误减到最少。

（2）项目管理制手段

创建缺陷分析项目小组，从策划、产品、装配、工艺设计、流程规范等过程，通过阶段性评审、验证、确认等管理方法，对失误可能性进行把关。

（3）运用FMEA分析方法

用FMEA方法可对各种潜在的失效模式及后果进行全面分析，对设备的每一部位或每一流程失误有预防性的识别，并针对每一层的失误形成应对策略。

让员工尽可能地知道隐患存在和发生的可能性，及早纠正不正确的操作，使用正确的操作程序和工作习惯，降低人失误的可能性。

本文信息来源自《TnPM安全宪章》第二章第三节，转载请注明出处。

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