探究安全管理中人因失误造成的影响分析

人的因素对安全行为的影响作用并非在今日才被发现，早在20世纪初，已有相关资料涉及人的心理和行为方面对安全影响的讨论。例如1919年格林伍德和伍兹提出的"事故倾向性格论"，提出"从事同样的工作某些人比其他人更容易发生事故，如果通过人的性格特点将这部分人区分开不予雇佣，就可以减少事故的发生"。再如1936年海因里希提出的"事故之因理论"，提出"绝大多数事故都是由人的不安全行为引起的，即使有些事故是由物的不安全状态引起的，其不安全状态也是由工人的错误所致"。这些都是早期的安全理论。但当时的工业规模较小，结构层次简单，操作系统的发展也远没有发达到让人重视其中的影响，人因失误的研究也非常少。直至1979年美国三哩岛核电站事件的发生，调查得出的原因是人为错误所致，并指出在操作人员的操作培训上有重大失误，使人们的视角转向了在全面、整体的人、机、环境系统当中，分析人的失误和可靠性机理对系统安全的重要意义，并使人们更加重视人因失误对工业安全的影响。

据霍那吉尔（E.Hollnagel）1998年统计，从20世纪60年代到20世纪90年代，所有工业事故中包含的人因事故从20%扩大到80%以上。德国飞机涡轮机的发明者德国人帕布斯·海恩曾提出在航空界关于飞行安全的海恩法则也是指向人在事故发生的重要性。法则强调两点：一是事故的发生是量的积累的结果；二是再好的技术，再完美的规章，在实际操作层面，也无法取代人自身的素质和责任心。也就是说，人因失误已经成为引发事故的最主要原因之一。

一般，人们把复杂人-机-环境系统分为人、机、环境三个组成部分。系统中的"人"，是只作为工作主体的人，如操作人员或决策人员；"机"是指人所控制的一切对象的总称，包括设备、零件、操作机台等生产过程人所接触到的硬件设施；"环境"是指人、机共处的特定工作条件，例如温度、噪音、震动等。

因此我们也可以把复杂的人-机-环境系统的系统故障根据各种部件或其发生的原因分为硬件的故障、软件的缺陷、人因失误三类。

硬件的故障包括机器设备、装置等的磨损、老化及维护不当等因机器设备自身原因引起的故障。软件的缺陷包括复杂系统中的控制系统运行的软件的设计漏洞和不足，例如计算机系统的网络安全漏洞。但无论是硬件或软件，并不是天然生成原本就有的自然物，而是人们在探究事物和掌握自然界运动规律的基础上，因某种应用目的而制作出来的。因而在分析事件(故障、失误以及不安全事件)时，实际上是很难把这三者截然分开的，进一步说，前二者问题的产生，从根本上说来也往往是由第三个因素--人因失误所造成。据有关部门针对大中型企业近3年来发生的事故所作的一项统计数据显示，人为因素中，安全意识薄弱的因素占到90%多，而安全技术水平所占比例不到10%。所以，治理人因失误，需从人的意识入手。

一、人的特点

(1)简单化：人具有图省力，把事情简单化的倾向。如在工作中自认为与当前操作无关的步骤会被舍去，甚或拆掉安全防护装置等。

(2)依赖性：人具有依赖性，喜欢依赖他人。如上下级、同事等或依赖他物，如操作说明书及自动控制装置等。

(3)选择性：对输入的信息进行迅速的扫描并选择，按信息的轻重缓急排队处理和记忆，这样作的好处是显而易见的；但也会使得人们的注意力过分地集中于某些特定的东西而忽视其他。

(4)经验和熟练：人对于某种操作达到熟练以后可以未经大脑处理而下意识的直接行动。这一方面有利于熟练地、高效地工作；另一方面这种条件反射式的行为在一些情况下，如应急情况下（特别是从未学习和遇到过的异常情况下）是有害的。

(5)简单推断：当眼前的失误与记忆中过去的经验相符时，就认为失误将按经验那样发展下去，对其余的可能性不加考虑的予以排斥。

(6)忽略细节：随着输入信息的范围和速度的增加，忽略细节，舍弃定量收集一些定性的信息。

二、人因失误定义

人因失误指人不能精确地、恰当地、充分地、可接受地完成其所规定的绩效标准范围内的任务，在系统的正常或异常运行中，人的某些活动超越了系统的设计功能所能接受的限度。

人因失误，简单来说即人经过一系列的反应，最后的操作行为产生的错误。所以，人因失误也可以说是人的行为偏离了规定的目标，产生了不良影响。而根据心理学的观点，人的行为模式可表现为：

图3-1人的行为模式

任何个体在进行有目的的活动，通常都经历以上三个阶段。可理解为人的行为产生模式首先是感觉阶段，第二是识别阶段，第三是行为操作阶段。失误的产生，可以从这三个阶段的某一个环节出现错误作用或三个环节共同作用而导致错误。那么人因失误，可以分为：人感知信息失误，信息刺激人脑导致最后行为失误；人脑处理信息并做出决策的失误；行为输出失误。

虽然人的失误最后由行为模式输出，但是人因失误与人的不安全行为是有所区别的。人因失误是一个涵义比人不安全行为更加广泛的概念，其可能发生于生产过程中的各个环节的各类工作人员，人对信息的处理过程、身体条件状态、心理状态、技能熟练程度、知识水平、外界因素等都是导致人失误的主要原因。而人的不安全行为是人失误的特例，是导致事故的直接原因，各种人安全行为科学的基本原理研究是分析和预控不安全行为的重要理论依据，个性心理特征、非理智行为在生活中的大部分时间是导致人不安全行为的重要原因。因此人因失误的致因分析和预控措施都适合于人的不安全行为。但是对人不安全行为进行分析和控制应结合实际情况更加有针对性。

三、人因失误类型

人是非常复杂的，人的思想以及其与行为的关系往往影响着操作的结果，而对人的思想的影响更是多方面、多层次的。人因失误有多种分类方法，其中站在人本的角度，从失误心理学为基础的分类方法强调人的行为与其意向关系，可将人的失误分为两大类：

1、无意识失误

无意识失误分为疏忽和遗忘。执行已成形的意向计划过程中的失误，称为疏忽和遗忘。此类失误常常发生在技能型动作的执行过程中，主要是因为人丧失（或分散）注意力或由于作业环境的高度自动化性质所致，因此需要加强系统的反馈机构或在工效学上进行改进，从而进行及时纠正和恢复。

2、有意识失误

有意识失误分为错误和违反。错误是比较隐蔽的，在短时间内较难被发现和恢复，人们可能会陷入认知上的"隧道效应"，当面对与自己已形成的概念不相容的信息时往往会给与排斥，坚持先前的判断和决策。因此错误的恢复途径比较困难。

违反是指在常规或应急情景下，操作人员"走捷径"或者认为现行规程不如自己的办法好或者不得不采取"冒险"做法。这种情况下，操作人员一般不会放松注意力，随时要从反馈信息中做出判断或纠正。

四、人因失误出现的阶段

1、人感知信息失误

人的行为动作之前，会从外界获取信息开始。对信息的获取有所偏差，或者获取到了错误的信息，则必定导致错误的行为。

2、人脑处理信息并做出决策的失误

假设人一天有8小时的睡眠时间，则在16小时非睡眠时间里，共960分钟，可处理860000条信息，每分钟接近9000条。每一秒钟，人的大脑中则进行着10万种不同的化学反应。人体5种感觉器官不断接受的信息中，仅有1%的信息经过大脑处理，其余99%均被筛去。人的感觉器官接受的信息量大，而大脑处理信息的能力低，在信息处理过程中出现"瓶颈"现象。为了应对这个问题，在信息处理阶段要对所接受的信息进行取舍和压缩处理，这就决定了人在信息处理过程中不可避免的具有失误倾向。

3、行为输出失误

正常情况下，信息经过大脑的处理，人会做出相应的反应以行为模式输出。然而，有时候人们会发现，刚才大脑整想着A操作，结果行为输出却是B操作。这涉及到了脑神经的问题，医学知识在此不做介绍了，但确实存在这种情况。出现这种情况除了器质性病变导致脑神经出问题以外，还可能由于缺眠、疲劳、压力、酒精作用等而导致。

五、解决安全问题的方法

综上说述，解决安全问题的根本方法是从"人"出发，从培训、组织、个人、环境四个方面共同作用，减少人因失误对安全的不良影响。

1、培训

技能（工艺技能提升，安全技能以及应对安全问题的技能提升）；

工作规范、工艺流程（正确的操作）；

标准程序；

基本原理。

2、组织

减少时间压力（充裕的时间减少慌乱中的错误）；

简化任务，加强沟通（方法简化，拆分任务；上下级沟通，相关人员间沟通，信息传达准确）；

工作规范化（规范操作，灭绝大部分错误的可能）；

制度（制度的合理管制，控制错误的发生）。

3、个人

提高个人素养（提高操作的质量）；

提高解决问题的技能（问题出现不是结局，达到正确的目的是结果）；

不明确时停下来（不明确的指示，不明确的操作，不明确的对象，不明确的状态）；

正确使用程序（保证达到正确的结果）。

4、环境

警示标识（提醒员工如何做对，做错的可能）；

隐患消除（灭绝祸患的源头）；

纠错防错措施(减少出错的机会)；

合理设计（部件、摆设、工艺、流程、制度等的合理性设计）。

本文信息来源自《TnPM安全宪章》第三章第一节，由李葆文教授编著，转载请注明出处。

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